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醫(yī)保待遇未縮水 門診保障更有力-環(huán)球快資訊

2023-02-18 07:13:46 來源: 工人日報

醫(yī)保待遇未縮水門診保障更有力

近期,多個省市開始實施職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障改革。不少參保職工發(fā)現(xiàn),去醫(yī)院看門診就醫(yī)購藥可以報銷了,但與此同時,醫(yī)保個人賬戶當期劃入的資金減少了。對于這一新變化,一些參保職工產(chǎn)生了疑問。

數(shù)據(jù)顯示,截至2021年底,職工醫(yī)保參保人數(shù)為35431萬人,其中,在職職工26106萬人,退休職工9324萬人。

為何要進行職工醫(yī)保門診共濟保障改革?醫(yī)保個人賬戶的增量減少了,參保人權(quán)益會縮水嗎?退休職工為什么是此次改革的最大受益者?針對參保職工關(guān)注的問題,記者采訪了有關(guān)專家。


(資料圖片)

個人賬戶計入方式為何調(diào)整

我國職工醫(yī)保實行統(tǒng)賬結(jié)合模式,醫(yī)?;鹩山y(tǒng)籌基金和個人賬戶兩部分組成,此前一直是統(tǒng)籌基金管住院、個人賬戶管門診。

中國勞動和社會保障科學研究院醫(yī)療保障研究室主任王宗凡解釋說,此次職工醫(yī)保門診共濟保障改革,就是要把參保職工的門診費用,從通過個人賬戶保障的方式,變?yōu)橥ㄟ^統(tǒng)籌基金進行報銷的共濟保障方式。

具體而言,此次改革主要涉及三方面:一是改進個人賬戶計入方法;二是實施家庭共濟;三是建立普通門診統(tǒng)籌制度,擴大門診報銷和覆蓋范圍。近段時間引發(fā)關(guān)注的“個人賬戶的錢變少了”,就源自個人賬戶計入方式的改變。

記者梳理多地職工醫(yī)保門診共濟改革方案發(fā)現(xiàn),個人賬戶計入方式改革方向大體一致:對于在職職工,由單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部納入統(tǒng)籌基金,不再按比例劃入個人賬戶,個人繳費部分仍計入個人賬戶;對于退休職工,個人賬戶計入從過去的與本人養(yǎng)老金水平掛鉤,過渡到與統(tǒng)籌地區(qū)改革當年的人均養(yǎng)老金水平掛鉤,定額劃入。

那么,醫(yī)保個人賬戶當期計入的錢變少了,職工醫(yī)保待遇會受損嗎?王宗凡表示,改革后,職工醫(yī)保待遇并不會縮水,恰恰相反,通過縮小個人賬戶規(guī)模,讓更多資金流向統(tǒng)籌基金的“大水池”,反而會提高基金共濟能力和使用效率,給門診保障水平帶來增量。

王宗凡進一步解釋說,醫(yī)保個人賬戶在由公費、勞保醫(yī)療向社會醫(yī)療保險過渡的制度轉(zhuǎn)型中,發(fā)揮了重要作用,但隨著社會發(fā)展,弊端也逐漸顯現(xiàn)?,F(xiàn)實中,參保職工“生病的不夠花,健康的用不了”的情況普遍存在,80%以上的個人賬戶沉淀資金“躺”在健康狀況較好的年輕職工和健康職工的賬戶中造成浪費,“此次改革是通過醫(yī)保基金內(nèi)部的結(jié)構(gòu)調(diào)整進行‘權(quán)益置換’,用大數(shù)法則化解群體風險,體現(xiàn)了社會保險‘人人為我、我為人人’的互助共濟性質(zhì)”。

參保退休職工如何受益

此次醫(yī)保改革中,退休參保職工實際是最大受益者?!蛾P(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》明確,普通門診統(tǒng)籌保障水平以50%起步,并要求各地在此基礎(chǔ)上對退休的老年人再給予傾斜支付。

記者梳理發(fā)現(xiàn),各地出臺的改革方案均體現(xiàn)了這一政策導(dǎo)向。以四川為例,在職職工起付線200元,退休人員起付線150元;報銷比例,在職職工在二級及以下醫(yī)療機構(gòu)報銷60%,三級醫(yī)療機構(gòu)報銷50%,退休人員相應(yīng)提高10個百分點;最高支付限額,在職職工年度支付限額2000元,退休人員2500元。

武漢市醫(yī)保局在對此次改革進行政策解讀時,以武漢市退休參保職工周某的例子進行了說明。周某年養(yǎng)老金收入5萬元,改革前個人賬戶每年劃入2400元。周某患有腦梗,但因當?shù)貨]有門診統(tǒng)籌政策,在門診看病無法享受報銷。改革后,他的個人賬戶年劃入996元,在某三級醫(yī)院門診就醫(yī)發(fā)生門診費用7150元后,按照新的門診統(tǒng)籌政策報銷,除去門檻費500元,按三級醫(yī)院60%的報銷比例,能報銷3990元??梢钥吹?,雖然周某改革后個人賬戶當年少劃入1404元,但其享受待遇卻增加了2586元。

2021年4月,國家醫(yī)保局待遇保障司負責人在新聞發(fā)布會上介紹門診共濟保障改革時曾表示,“初步估算,這一項制度可以為退休人員減輕門診費用負擔近1000億元。”

對于一些職工認為“個人賬戶錢少了,就吃虧了”的觀點,王宗凡表示,這是對醫(yī)保個人賬戶性質(zhì)的誤解,醫(yī)保個人賬戶中積累的資金并非個人儲蓄,而是屬于醫(yī)?;鸬慕M成部分,是專項用于個人醫(yī)療費用的“看病錢”。

國家醫(yī)保局數(shù)據(jù)顯示,2022年,職工醫(yī)?;鹗杖?.06萬億元,支出1.51萬億元,當期結(jié)余0.55萬億元??傮w看,醫(yī)?;鹗罩胶?,基金保障能力穩(wěn)健可持續(xù)。

完善配套措施,提升參保職工獲得感

隨著各地改革方案落地,有參保職工對就醫(yī)取藥的便捷性提出疑問:以前在家門口的藥店就能買藥,現(xiàn)在為了報銷卻要專門跑去醫(yī)院掛號。

對此,國家醫(yī)保局明確回應(yīng),改革后,參?;颊咴诙c零售藥店購藥既可以使用個人賬戶,也可以憑外配處方享受統(tǒng)籌基金報銷。

為方便參保職工更好地享受待遇,還將在支付方面實施創(chuàng)新:一是支持患者持外配處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥,享受與在就診醫(yī)療機構(gòu)同等的報銷待遇;二是探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍,提高享受待遇的便捷性;三是探索推進電子處方流轉(zhuǎn),更好解決購藥結(jié)算的需要。此外,還將協(xié)同相關(guān)部門在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和定點藥店配藥聯(lián)動上,進一步完善支持措施。

在王宗凡看來,為了讓政策更好落地,下一步,一方面要擴大社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)供給,讓老百姓就近能看病,另一方面也要不斷擴大定點零售藥店的數(shù)量,讓老百姓能就近買到藥,核心是讓處方能夠快速流轉(zhuǎn)到藥店,提升百姓就醫(yī)取藥的可及性。

一些地方已經(jīng)開始優(yōu)化配套措施,提升參保職工獲得感。例如,廣東落實“長處方”醫(yī)保報銷政策,定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)參?;颊卟∏樾枰蛇m當延長門診單次處方用藥天數(shù),最長可達12周。

2月15日,國家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于進一步做好定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》,從藥品價格協(xié)同、處方流轉(zhuǎn)管理、基金監(jiān)管等方面,對零售藥店納入門診統(tǒng)籌的配套政策進行進一步明確。

關(guān)鍵詞: 在職職工 定點零售藥店 醫(yī)療機構(gòu)

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